为患者提供全程服务是提升病人满意度，确保护理质量、病人安全的重要措施。
    “三甲综合医院评审的标准实施细则中，有明确的制度和要求，对特定的病人要采用多种形式的随访。”9月27日，在第三届“海峡两岸医院院长论坛”会前会上，浙江大学医学院附属第二医院院长助理王惠琴强调了病人随访工作在医院评审中的重要性。
    她指出，为患者提供全程服务是提升病人满意度，确保护理质量、病人安全的重要措施。
    为此，浙江二院特地吸取台湾“全人、全程照护模式”为患者提供全方位护理。“从院前准备到院后随访，都要为患者提供全计划”，王惠琴强调。
    为此，医院专门建了一个多学科的护理团队。“我们专科的团队有护理专家等人员为患者提供‘以病人为中心’的有计划的全程服务。”她指出，从院前服务、院中服务、院后服务、随访服务、居家护理、慢性病人长期追踪服务等，这些服护理专家都会涉及。 

延伸护理服务开展电话随访
    会议上，王惠琴向参会者分享了医院的随访中心建设。她指出，随访中心面向全院患者开展随访管理，“在此基础上，我们对全院病人满意度开展调研，建立电话随访流程”。
    王惠琴指出，随访中心的工作人员主要是特殊时期的护士，“对于孕期、哺乳期护士，我们为他们提供了一个继续工作的平台，从而应对特殊时期无法适应临床高负荷工作的情况。”王惠琴说。
整个随访计划则在患者出院前即开始做准备，通过对病人全面的评估来制定。“主要是电话随访，随访中心跟踪的随访，有时候采用门诊随访形式。”王惠琴说。
    据介绍，随访中心首次随访要在患者出院后24小时内完成，随访内容根据随访分别进行。在常规随访中，包含了患者因为疾病情况采取的特殊饮食，药物治疗、伤口情况等。专科随访根据专科疾病特点开展，“出院以后用什么药，出现的一些反映，如何进行健康指导，这些都是我们要开展的内容。同时我们也建了一个专病的随访。”
    王惠琴指出，浙医二院还建了一个随访网络系统，以科室为单位，每个月护理部会对随访情况根据病种来进行统计，并且网上公布。

长期追踪特殊慢性病患开展居家随访
    居家随访是浙医二院开展的又一项重要工作。“我们主要针对有特殊慢性病患者开展长期追踪服务。”王惠琴指出。
    会议上，王惠琴与参会者分享了腹膜透析患者的居家随访管理工作。
    “腹膜透析是一种门诊治疗及自我治疗方式，病人主要在家自行透析，有效持续地管理直接影响治疗质量和并发症的预防。”王惠琴指出，居家随访对于提高患者生存质量，加强病情管理有重要意义。
    在腹膜透析管理团队中，腹膜专科护士从事的工作不仅包括了居家随访、患者和家属教育，同时包括了联络医生和数据库管理。
    为了更好配合患者居家期间的随访工作，护士会对新置管患者开展住院期间教育。“我们安排的培训课程主要包括腹透基础知识、如何安全地进行换液操作、导管及出口护理、液体平衡机合理饮食等，帮助患者了解所服用的药物、解决居家透析时遇到的问题。”王惠琴说。
    在透析期间，专科护士示范并教会病员及家属有关腹膜透析操作基本步骤及日常护理，并且讲解腹透操作居家护理的注意事项。
    王惠琴尤其强调培训的重要性，她强调，只有不断的培训患者，才能让患者更好注意居家生活。在培训过程中，他们不仅采取授课培训方式，同时强化个体指导、运用多媒体，动员病人之间相互学习，“能用的培训方式我们基本都会用上。主要是为了让大家记忆更深刻”。
    患者出院后，对患者的管理同样在开展。“为加强对腹透病人的管理，我们制定了腹透病人随访管理制度。对于新置管患者，首次电话随访在出院后2-3天内完成。如稳定就一周一次至一个月后住院复查；对于置管一月后稳定患者，每个月一次电话随访；对于不稳定的患者，则密切跟踪随访，必要时安排住院。”王惠琴强调。
    此外，浙医二院还为腹膜透析患者建立了“腹透群”。“管理员由腹透专科护士与一名病人组成，群里的患者有时会留下各种问题，也会留下自己的经验，甚至是自己在腹透过程中受到的挫折，以此来相互提醒。”据悉，管理员会定期在QQ上发布相关资料，分享各种腹透相关资料，根据不同季节及时提醒患者各种注意事项。

延伸护理服务的开展，也为管理者带来了新的思考。
    王惠琴强调，长期延伸院外服务是一个团队的工作，如何让护理人员发挥更大的作用是管理者一直探讨的问题。她认为，让专科护士、临床护理专家发挥作用，给予一定的权限独立解决问题，是解决这个问题的有效方法。